| Пн-Пт: | От: 10 до: 18 |
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1. Allgemeine Zahlungsbedingungen
1.1. Geltungsbereich
Die OTTO Payments GmbH, Werner-Otto-Straße 1-7, 22179 Hamburg, Deutschland, („OTTO Payments“) wickelt im Auftrag der Händler, die Waren und Dienstleistungen auf dem Marktplatz auf otto.de („Marktplatz“) verkaufen („Händler“) Zahlungen mit Ihnen ab.
Die OTTO Payments unterliegt als Zahlungsinstitut der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin; Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn).
Diese Zahlungsbedingungen gelten für Käufe bei allen Händlern auf dem Marktplatz.
Dabei ergänzen diese Zahlungsbedingungen die zwischen Ihnen und dem Händler vereinbarten Bedingungen. Im Falle eines Widerspruchs der mit dem Händler vereinbarten Bedingungen und diesen Zahlungsbedingungen gehen diese Zahlungsbedingungen vor.
Bitte beachten Sie, dass zwischen Ihnen und OTTO Payments, soweit in diesen Zahlungsbedingungen nicht ausdrücklich anders bestimmt, kein Vertrag zustande kommt. OTTO Payments wickelt die Zahlungen allein im Auftrag des Händlers ab.
1.2. Abtretung / Zahlung nur an OTTO Payments
Der Händler tritt die aus einem Kauf auf dem Marktplatz entstehende Forderung gegen Sie an die OTTO Payments ab.
Ihre Zahlung müssen Sie deshalb an die OTTO Payments leisten.
Soweit OTTO Payments Ihnen eine Zahlungsaufforderung unter Angabe eines bestimmten Verwendungszweckes zusendet, müssen Sie diesen Verwendungszweck bei einer Überweisung angeben. Andernfalls kann es dazu kommen, dass Ihre Zahlung nicht zugeordnet und ordnungsgemäß verarbeitet werden kann.
1.3. Erstattungen
OTTO Payments zahlt im Auftrag und auf Anweisung der Händler Erstattungen, insbesondere aufgrund von Rücksendungen und Retouren, an Sie zurück. In der Regel erfolgt die Auszahlung innerhalb weniger Tage nach der Anmeldung der Retoure über den Marktplatz.
Ihr Rückzahlungsanspruch besteht weiterhin gegen Ihren Vertragspartner, den Händler, nicht gegen OTTO Payments.
In Einzelfällen können Sie Ihre Rückerstattung auch unmittelbar vom Händler erhalten, beispielsweise wenn Sie Ware retournieren, nachdem ein Händler bereits längere Zeit nicht mehr auf dem Marktplatz aktiv ist. In diesen Fällen erhalten Sie weitere Informationen über den Ablauf der Rückerstattung.
1.4. Zahlungsverzug
Wenn Sie sich im Hinblick auf eine an OTTO Payments zu zahlende Forderung im Zahlungsverzug befinden, behält sich OTTO Payments vor, für jede Mahnung als Ersatz für den entstandenen Schaden pauschal 1,25 als Verzugsschaden zu berechnen. Ihnen steht jeweils der Nachweis frei, dass OTTO Payments kein oder nur ein geringerer Schaden entstanden ist. Im Übrigen kann OTTO Payments gesetzliche Verzugszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank berechnen.
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1.5. Besondere Bedingungen für einzelne Zahlungsarten
Für die einzelnen Zahlungsarten gelten ergänzend die folgenden Regelungen. Bitte beachten Sie, dass bei der Zahlung mit bestimmten Zahlungsdienstleistern, bspw. PayPal, zusätzliche Bedingungen dieser Zahlungsdienstleister gelten können.
Die OTTO Payments behält es sich vor, Ihnen nur bestimmte Zahlarten anzubieten. Der Rechnungsund Ratenkauf (einschließlich des späteren Wechsels in den Ratenkauf, der Wahl einer Zahlpause und unabhängig von der Bezahlung per SEPA-Lastschrift oder Überweisung) setzt eine entsprechende Bonität voraus.
2. Rechnungskauf (ggf. mit Zahlpause)
Sie zahlen nach Ihrem Kauf auf dem Marktplatz per SEPA-Lastschrift oder Überweisung (von einem Konto im SEPA-Raum). Sie erhalten eine Rechnung oder eine separate Zahlungsaufforderung. Ihre Zahlung wird innerhalb der auf der Rechnung oder Zahlungsaufforderung angegebenen Frist (30 Tage nach Rechnungsdatum) ohne Abzug fällig.
Sie können die Wahl des Rechnungskaufs gegen Aufpreis mit der Option Zahlpause kombinieren. In diesem Fall ist die Zahlung erst 100 Tage nach Rechnungsdatum fällig. Der Aufschlag auf den Verkaufspreis beträgt 3,5% (effektiver Jahreszins 19,35 %).
| Monatsraten | Monatlicher Aufpreis | Sollzinssatz (gebunden) | Effektiver Jahreszins | Effektiver Jahreszins (mit Zahlpause) |
|---|---|---|---|---|
| 3 | 0,97% | 17,38% | 18,83% | 18,80% |
| 6 | 0,85% | 17,28% | 18,72% | 18,57% |
| 9 | 0,82% | 17,38% | 18,83% | 18,54% |
| 12 | 0,80% | 17,27% | 18,70% | 18,39% |
| 18 | 0,80% | 17,48% | 18,95% | 18,50% |
| 24 | 0,80% | 17,47% | 18,94% | 18,46% |
| 36 | 0,81% | 17,45% | 18,92% | 18,40% |
| 48 | 0,82% | 17,34% | 18,79% | 18,28% |
Sollten Sie nach Erhalt der Rechnung oder der Zahlungsaufforderung bis spätestens zum Fälligkeitsdatum nicht bezahlt haben, geraten Sie ohne gesonderte Mahnung in Zahlungsverzug. Dies gilt nur dann nicht, wenn die Zahlung aus einem Grund ausbleibt oder durch die OTTO Payments nicht zugeordnet werden kann, für den Sie nicht verantwortlich sind.
3. Ratenkauf (ggf. mit Zahlpause)
Bei einem mit dem Händler vereinbarten Ratenkauf zahlen Sie den Kaufpreis – mit einem Aufpreis (Zinsen) – in mehreren Teilbeträgen (Teilzahlungsgeschäft). Über eine vereinbarte Laufzeit sind dabei monatliche Raten zu zahlen (per SEPA-Lastschrift oder Überweisung von einem Konto im SEPARaum). Sie erhalten nach dem Kauf einen individuellen, detaillierten Ratenplan.
Retournieren Sie einen Teil Ihrer Bestellung, verringert sich der zu zahlende Gesamtbetrag. Sie erhalten in diesem Fall einen angepassten Ratenplan. Die monatliche Ratenhöhe reduziert sich, während die Ratenlaufzeit unverändert bleibt. Einzelheiten entnehmen Sie bitte dem neuen Ratenplan.
Sie können die Wahl des Ratenkaufs gegen Aufpreis mit der Option Zahlpause kombinieren. In diesem Fall ist die erste Zahlung erst 100 Tage nach Rechnungsdatum fällig. Der Aufschlag auf den Verkaufspreis beträgt 3,5%.
Es gelten die folgenden Konditionen für den Ratenkauf:
| Monatsraten | Monatlicher Aufpreis | Sollzinssatz (gebunden) | Effektiver Jahreszins | Effektiver Jahreszins (mit Zahlpause) |
|---|---|---|---|---|
| 3 | 0,97% | 17,38% | 18,83% | 18,80% |
| 6 | 0,85% | 17,28% | 18,72% | 18,57% |
| 9 | 0,82% | 17,38% | 18,83% | 18,54% |
| 12 | 0,80% | 17,27% | 18,70% | 18,39% |
| 18 | 0,80% | 17,48% | 18,95% | 18,50% |
| 24 | 0,80% | 17,47% | 18,94% | 18,46% |
| 36 | 0,81% | 17,45% | 18,92% | 18,40% |
| 48 | 0,82% | 17,34% | 18,79% | 18,28% |
Repräsentatives Beispiel eines Ratenplans gemäß § 17 Abs. 4 PAngV („2/3 Beispiel“):
Bestellung: 19.04.2024
Lieferung: 20.04.2024
Fälligkeit der Raten: zum 20. eines jeden Monats
Barzahlungspreis: 300,00 EUR
Sollzinssatz p.a. (gebunden): 17,38%
Effektiver Jahreszins: 18,83%
Zinsbetrag: 15,30 EUR
Vertragsabschlussgebühr: 0,00 EUR
Gesamtbetrag: 315,30 EUR
Laufzeit: 6 Monate
| Anzahl der Raten | Fälligkeitsdatum | Tilgungsbetrag in EUR | Zinsbetrag in EUR | Vertragsabschlussgebühr in EUR | Fällige Rate in EUR | Restschuld in EUR |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 20.05.2024 | 48,23 | 4,32 | 0,00 | 52,55 | 251,77 |
| 2 | 20.06.2024 | 48,92 | 3,63 | 0,00 | 52,55 | 202,85 |
| 3 | 20.07.2024 | 49,63 | 2,92 | 0,00 | 52,55 | 153,22 |
| 4 | 20.08.2024 | 50,34 | 2,21 | 0,00 | 52,55 | 102,87 |
| 5 | 20.09.2024 | 51,07 | 1,48 | 0,00 | 52,55 | 51,80 |
| 6 | 20.10.2024 | 51,80 | 0,75 | 0,00 | 52,56 | 0,00 |
| Summe: | 300,00 | 15,30 | 0,00 | 315,30 | - |
Der Ratenplan besteht aus sechs zu zahlenden Raten. Die ersten fünf Raten betragen jeweils 52,55 EUR.
Sollten Sie nach Erhalt des Ratenplans bis spätestens zum jeweiligen Fälligkeitsdatum nicht bezahlt haben, geraten Sie ohne gesonderte Mahnung in Zahlungsverzug. Dies gilt nur dann nicht, wenn die Zahlung aus einem Grund ausbleibt oder durch die OTTO Payments nicht zugeordnet werden kann, für den Sie nicht verantwortlich sind.
4. Zahlungen per Lastschrift (Rechnungskauf und Ratenkauf)
Sie zahlen bequem per SEPA-Lastschrift. Um per Lastschrift bezahlen zu können, müssen Sie OTTO Payments auf dem Marktplatz ein SEPA-Lastschriftmandat erteilen. Впередe Informationen zu Ihrem Lastschriftmandat und Möglichkeiten zu dessen Verwaltung können Sie über Ihr otto.de-Kundenkonto einsehen.
Sie erhalten per E-Mail jeweils eine separate Zahlungsinformation (Vorankündigung). Die Forderung wird 30 Tage ab Rechnungsdatum (bzw. zum relevanten Fälligkeitsdatum bei Wahl des Rechnungskaufs mit Zahlpause) ohne Abzug zur Zahlung fällig und wird von Ihrem Bankkonto eingezogen. Wenn Sie den Einzug per Lastschrift für den Ratenkauf gewählt haben, werden die Raten zum jeweiligen Fälligkeitsdatum eingezogen.
Sollte zwischen der Ausstellung der separaten Zahlungsinformationen und der Fälligkeit eine Reduzierung des Zahlungsbetrages (z.B. durch Gutschriften) erfolgen, wird der zu viel gezahlte Betrag von der/den Folgeraten in Abzug gebracht.
Sie sind verpflichtet, sicherzustellen, dass Ihr im Lastschriftmandat angegebenes Konto am Fälligkeitsdatum ausreichend gedeckt ist. Erfolgt eine Rückbelastung der Lastschrift aus Gründen, für die Sie verantwortlich sind (insbesondere mangelnde Deckung des Bankkontos, ungerechtfertigte Widersprüche gegen Lastschriften, falscher oder unrichtiger Angaben bei Erteilung des Lastschriftmandats), geraten Sie ohne besondere Mahnung in Verzug.
Wenn Sie vorsätzlich oder grob fahrlässig eine ungerechtfertigte Rückbelastung verursacht haben, kann OTTO Payments Ihnen die durch Ihre Bank erhobenen Rücklastschriftengebühren, zuzüglich einer angemessenen Bearbeitungsgebühr, in Rechnung stellen. Ihnen steht jeweils der Nachweis frei, dass OTTO Payments kein oder nur ein geringerer Schaden entstanden ist.
Im Falle einer Rückbelastung einer Lastschrift kann OTTO Payments die Zahlungsweise anpassen, insbesondere auf den Einzug weiterer Lastschriften verzichten und Sie zur Bezahlung per Überweisung (von einem Konto im SEPA-Raum) auffordern. Bitte beachten Sie, dass die Rückbelastung einer Lastschrift mit hohen Kosten verbunden ist. Im Falle eines Rücktrittes von dem auf dem Marktplatz geschlossenen Kaufvertrag, sowie bei Reklamationen und anderen Auseinandersetzungen über Ihre Pflicht zur Zahlung erfolgt die Abwicklung in Zusammenarbeit mit dem Marktplatz. Der Einzug wird in diesen Fällen automatisch storniert bzw. entsprechend reduziert, bzw. eingezogene Beträge an Sie zurücküberwiesen. Ein Widerspruch gegen eine erfolgte Lastschrift ist in diesen Fällen nicht erforderlich und kann dazu führen, dass Sie in Zukunft (vorübergehend) nicht mehr per Lastschrift auf dem Marktplatz zahlen können.
5. Vorkasse
Bei Vorkasse entscheiden Sie sich zur Zahlung des Kaufpreises vor Lieferung der Ware oder Dienstleistung. Sie erhalten dazu eine gesonderte Zahlungsaufforderung per E-Mail. Der Kaufpreis ist mit Erhalt der Zahlungsaufforderung sofort und ohne Abzug zur Zahlung fällig; die Zahlung muss von einem Konto im SEPA-Raum erfolgen. Nach einem Zeitraum von 7 Tagen ab Fälligkeit ist OTTO PAYMENTS nicht mehr verpflichtet, Ihre Zahlung erfüllungswirkend anzunehmen. Der Versand der Ware erfolgt durch den Händler erst, wenn Sie den Zahlungsbetrag vollständig auf das in Zahlungsaufforderung benannte Bankkonto überwiesen haben und er dort verbucht wurde.
6.Kreditkarte / Debitkarte
Bei einer Zahlung per Kreditkarte erfolgt die Belastung Ihres Kreditkartenkontos mit dem Abschluss der Bestellung.
7. Nachträgliche Vereinbarung eines Ratenkaufs
Wenn Sie einen oder mehrere Artikel auf Rechnung gekauft haben, können Sie sich nachträglich, bis zum Datum der Fälligkeit des Kaufpreises, dazu entscheiden, den Kaufpreis gegen Aufpreis (Zinsen) in Raten zu bezahlen. In diesem Fall vereinbaren Sie eine entsprechende, kostenpflichtige Stundung mit der OTTO Payments.
Die Darstellung der Stundungsmöglichkeiten stellt kein rechtlich bindendes Angebot der OTTO Payments dar. Durch Anklicken des Buttons „Ratenzahlung zu dem Preis bestätigen“ geben Sie ein verbindliches Angebot zur kostenpflichtigen Stundung der Kaufpreisforderung ab. Die Vereinbarung kommt durch Bestätigung durch die OTTO Payments zustande.
Über die vereinbarte Laufzeit sind dabei monatliche Raten zu zahlen (per SEPA-Lastschrift oder Überweisung von einem Konto im SEPA-Raum). Sie erhalten nach der Vereinbarung der Ratenzahlung einen individuellen, detaillierten Ratenplan.
Retournieren Sie einen Teil Ihrer Bestellung, verringert sich der zu zahlende Gesamtbetrag. Sie erhalten in diesem Fall einen angepassten Ratenplan. Die monatliche Ratenhöhe reduziert sich, während die Ratenlaufzeit unverändert bleibt. Einzelheiten entnehmen Sie bitte dem neuen Ratenplan.
Es gelten die folgenden Konditionen für die Ratenvereinbarungen:
| Monatsraten | Monatlicher Aufpreis | Sollzinssatz (gebunden) | Effektiver Jahreszins | Effektiver Jahreszins (mit Zahlpause) |
|---|---|---|---|---|
| 3 | 0,97% | 17,38% | 18,83% | 18,80% |
| 6 | 0,85% | 17,28% | 18,72% | 18,57% |
| 9 | 0,82% | 17,38% | 18,83% | 18,54% |
| 12 | 0,80% | 17,27% | 18,70% | 18,39% |
| 18 | 0,80% | 17,48% | 18,95% | 18,50% |
| 24 | 0,80% | 17,47% | 18,94% | 18,46% |
| 36 | 0,81% | 17,45% | 18,92% | 18,40% |
| 48 | 0,82% | 17,34% | 18,79% | 18,28% |
Repräsentatives Beispiel eines Ratenplans gemäß § 17 Abs. 4 PAngV („2/3 Beispiel“):
Bestellung: 19.04.2024
Lieferung: 20.04.2024
Fälligkeit der Raten: zum 20. eines jeden Monats
Barzahlungspreis: 300,00 EUR
Sollzinssatz p.a. (gebunden): 17,38 %
Effektiver Jahreszins: 18,83 %
Zinsbetrag: 15,30 EUR
Vertragsabschlussgebühr: 0,00 EUR
Gesamtbetrag: 315,30 EUR
Laufzeit: 6 Monate
| Anzahl der Raten | Fälligkeitsdatum | Tilgungsbetrag in EUR | Zinsbetrag in EUR | Vertragsabschlussgebühr in EUR | Fällige Rate in EUR | Restschuld in EUR |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 20.05.2024 | 48,23 | 4,32 | 0,00 | 52,55 | 251,77 |
| 2 | 20.06.2024 | 48,92 | 3,63 | 0,00 | 52,55 | 202,85 |
| 3 | 20.07.2024 | 49,63 | 2,92 | 0,00 | 52,55 | 153,22 |
| 4 | 20.08.2024 | 50,34 | 2,21 | 0,00 | 52,55 | 102,87 |
| 5 | 20.09.2024 | 51,07 | 1,48 | 0,00 | 52,55 | 51,80 |
| 6 | 20.10.2024 | 51,80 | 0,75 | 0,00 | 52,55 | 0,00 |
| Summe: | 300,00 | 15,30 | 0,00 | 315,30 | - |
Der Ratenplan besteht aus sechs zu zahlenden Raten. Die Raten betragen jeweils 52,55 EUR.
Sollten Sie nach Erhalt des Ratenplans bis spätestens zum jeweiligen Fälligkeitsdatum nicht bezahlt haben, geraten Sie ohne gesonderte Mahnung in Zahlungsverzug. Dies gilt nur dann nicht, wenn die Zahlung aus einem Grund ausbleibt oder durch die OTTO Payments nicht zugeordnet werden kann, für den Sie nicht verantwortlich sind.
Widerrufsbelehrung
Widerrufsrecht
Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen die Stundungsvereinbarung mit der OTTO Payments zu widerrufen.
Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag der Bestätigung der Stundung durch die OTTO Payments, aber erst, nachdem Sie alle unten aufgeführten Angaben von der OTTO Payments erhalten haben.
Dies ist dann der Fall, wenn die Informationen in der für Sie bestimmten Abschrift des Antrags oder der Vertragsurkunde enthalten sind und Ihnen eine solche Unterlage zur Verfügung gestellt worden ist. Über in den Vertragstext nicht aufgenommene Pflichtangaben können wir Sie nachträglich auf einem dauerhaften Datenträger informieren; die Widerrufsfrist beträgt dann einen Monat. Sie werden dann zusammen mit den nachgeholten Pflichtangaben nochmals auf den Beginn der Widerrufsfrist hingewiesen.
Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Sie können uns (OTTO Payments GmbH, 22179 Hamburg, Tel.: 040 - 3603 3400, E-Mail-Adresse: zahlungsinfo@otto-payments.de) mittels einer eindeutigen Erklärung über Ihren Entschluss, den Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.
Steht Ihnen in Bezug auf den der Kaufpreisforderung zugrundeliegenden Kauf ein Widerrufsrecht zu, so sind Sie mit wirksamem Widerruf Kaufvertrags auch an diese Stundung nicht mehr gebunden. Die Pflichtangaben umfassen:
Die Pflichtangaben umfassen:
1. den Namen und die Anschrift des Darlehensgebers und des Darlehensnehmers;
2. die Art des Darlehens;
3. den Nettodarlehensbetrag;
4. den effektiven Jahreszins;
5. den Gesamtbetrag;
Zu den Nummern 4 und 5: Die Angabe des effektiven Jahreszinses und des Gesamtbetrags hat unter Angabe der Annahmen zu erfolgen, die zum Zeitpunkt des Abschlusses des Vertrags bekannt sind und die in die Berechnung des effektiven Jahreszinses einfließen.
6. den Sollzinssatz; Die Angabe zum Sollzinssatz muss die Bedingungen und den Zeitraum für seine Anwendung sowie die Art und Weise seiner Anpassung enthalten. Ist der Sollzinssatz von einem Index oder Referenzzinssatz abhängig, so sind diese anzugeben. Sieht der Darlehensvertrag mehrere Sollzinssätze vor, so sind die Angaben für alle Sollzinssätze zu erteilen.
7. die Vertragslaufzeit;
8. den Betrag, die Zahl und die Fälligkeit der einzelnen Teilzahlungen;
9. den Verzugszinssatz und die Art und Weise seiner etwaigen Anpassung sowie gegebenenfalls anfallende Verzugskosten;
10. einen Warnhinweis zu den Folgen ausbleibender Zahlungen;
11. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts, die Frist und die anderen Umstände für die Erklärung des Widerrufs sowie einen Hinweis auf die Verpflichtung des Darlehensnehmers, ein bereits ausbezahltes Darlehen zurückzuzahlen und Zinsen zu vergüten; der pro Tag zu zahlende Zinsbetrag ist anzugeben;
12. das Recht des Darlehensnehmers, das Darlehen vorzeitig zurückzuzahlen;
13. die für den Darlehensgeber zuständige Aufsichtsbehörde;
14. das einzuhaltende Verfahren bei der Kündigung des Vertrags;
15. den Hinweis, dass der Darlehensnehmer Zugang zu einem außergerichtlichen Beschwerde und Rechtsbehelfsverfahren hat, und die Voraussetzungen für diesen Zugang;
16. ist ein Zeitpunkt für die Rückzahlung des Darlehens bestimmt, einen Hinweis auf den Anspruch des Darlehensnehmers, während der Gesamtlaufzeit des Darlehens jederzeit kostenlos einen Tilgungsplan zu erhalten;
Verlangt der Darlehensnehmer einen Tilgungsplan, muss aus diesem hervorgehen, welche Zahlungen in welchen Zeitabständen zu leisten sind und welche Bedingungen für diese Zahlungen gelten. Dabei ist aufzuschlüsseln, in welcher Höhe die Teilzahlungen auf das Darlehen, die nach dem Sollzinssatz berechneten Zinsen und die sonstigen Kosten angerechnet werden. Ist der Sollzinssatz nicht gebunden oder können die sonstigen Kosten angepasst werden, so ist in dem Tilgungsplan in klarer und verständlicher Form anzugeben, dass die Daten des Tilgungsplans nur bis zur nächsten Anpassung des Sollzinssatzes oder der sonstigen Kosten gelten. Der Tilgungsplan ist dem Darlehensnehmer auf einem dauerhaften Datenträger zur Verfügung zu stellen.
17. sämtliche weitere Vertragsbedingungen.
Folgen des Widerrufs
Wird die Stundung widerrufen, so wird die zugrundeliegende Kaufpreisforderung sofort fällig.
Muster-Widerrufsformular
(Wenn Sie die Stundung widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
— An OTTO Payments GmbH, 22179 Hamburg, E-Mail: zahlungsinfo@otto-payments.de
— Hiermit widerrufen ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über die Stundung des Kaufpreises für die folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
— Bestellt am (*)/erhalten am (*)
— Name des Verbraucher(s)
— Anschrift des Verbraucher(s)
— Unterschrift des Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
— Datum
_______________
(*) Unzutreffendes bitte streichen